応募申請書（様式） 平成３０年度 認知症対応型共同生活介護事業者の公募について | 恵庭市

様式１

平成

年

月

日

恵庭市地域密着型サービス事業者応募申請書

恵

庭

市

長

様

申請者

所在地住所

法 人 名

代表者氏名

印

連 絡 先

ＦＡＸ ｍａｉｌ

(担 当 者 )

地域密着型サービス事業者の募集について、募集要項を確認し、下記のとおり応募します。

（法人及び事業に関する記載）

応募する地域密着型 サービスの種類

認知症対応型共同生活介護 ・ 介護予防認知症対応型共同生活介護

設置予定の日常生活圏域 圏域

設 置 予 定 地 住 所

事 業 所 名 称

既存 の併設 施設が ある 場合、 その名称

併設施設の種別

併設施設の 事業定員

人

様式２

地域密着型サービス事業計画書

□法人に関する記載

法 人 名

法 人 所 在 地

代 表 者 役 職 ・ 氏 名

資 本 金 ・ 基 本 金 千円 経 常 利 益 （ 最 近 期 ） 千円

□事業に関する記載

応 募 圏 域 圏域

サ ー ビ ス 提 供 ま で の スケ ジュ ール

施設整備について

施行契約予定日 平成 年 月 日

着 工 予 定 日 平成 年 月 日 竣 工 予 定 日 平成 年 月 日

職員の確保について

職員採用予定日 平成 年 月 日

配置する専門職種 及び職員数

サービス提供予定日 平成 年 月 日

土 地 の 状 況

敷地面積 ㎡ 用途地域

容積率/ 建ぺい率

/

土地所有形態 及び資金計画

①自己所有 ②買収予定 ③市有地借地予定

※（②の場合 土地購入費等 千円）

建 物 の 状 況

建物の構造 造 階建

建物の状況 ①新築 ②改築（築 年） ③改築なし（築 年）

建築面積 ㎡ 延べ床面積 ㎡

建物所有形態 及び資金計画

①自己所有 ②買収予定 ③借家予定

※（新築・改築の場合 設計・建設・設備費 千円） （買収の場合 建物購入費等 千円） （借家の場合 賃借料/年間 千円） 賃貸借契期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日

消 防 整 備

間取り・ 設備上

施 設 設 置 に 伴 う 地 元 説 明 の 状 況 時期や内容等、 可能な限り 詳細に書いてください。

□概算事業費

事業費 資金内訳 備考

建築費 千円

自己資金 千円

借入金 千円

寄付金 千円

その他 千円

設備費 千円

自己資金 千円

借入金 千円

寄付金 千円

その他 千円

用地取得費 千円

自己資金 千円

借入金 千円

寄付金 千円

その他 千円

備品費 千円

自己資金 千円

借入金 千円

寄付金 千円

その他 千円

運転資金 千円

自己資金 千円

借入金 千円

寄付金 千円

その他 千円

その他費用 千円

自己資金 千円

借入金 千円

寄付金 千円

その他 千円

合 計 千円

自己資金 千円

※資金内訳がその他の場合は備 考欄に記入してください。 また、自己資金の場合はそれを証 明する残高証明書又は融資証明 書を添付してください。

借入金 千円

寄付金 千円

その他 千円

様式３

事業の概要調書

１ 事業の概要

事業所名

事業所住所（予定）

併設事務所の有無

基本方針

【法人運営理念】

【事業運営理念】

利用者負担額

家賃 （円/月）

光熱水費 （円/月） 夏季 冬季

食材料費 （円/30日） その他の利用料

1ヶ月計

利用者負担額の設定根拠

２−１

介護従業者等配置計画

雇用形態 職 種

ユニット１（ 人） ユニット２（ 人）

資格等 正規雇用 非正規雇用 正規雇用 非正規雇用

管理者 計画作成担当者 介護従事者 その他の職員

計 うち看護師資格を 有するものの数

様式３

２−２

介護従業者の採用方針等

管理者に求める力量、経験等、採用に当たっての方針

計画作成担当者に求める力量、経験等、採用に当たっての方針

介護従事者に求める力量、経験等、採用に当たっての方針

看護師に求める力量、経験等、採用に当たっての方針

人材確保に対する取組及び市民雇用の促進について

３

介護従業者の待遇

働きやすい職場づくりのた め に 事 業 者 と し て 取 組 む 具体的な方策

休 暇 を と り や す い 職 場 体 制の構築

４

新規事業を実施するに当たり、どのように職員の研修に取り組むか

様式３

５

利用者の人権、尊厳及び権利の保護に対する考え及び方策

利 用者 本 位 の 視 点に 立っ たサービス内容

成年後見人制度の活用へ の取組

６

非常災害時の対応について

関 係 機 関 と の 連 携 体 制に ついての方策

避難訓練について （方法や回数等）

７

事故・虐待防止対策と事故等発生時の対応

事故防止対策

事故等発生時の対応

身体的拘束に関する考え方

様式３

８

利用者及び家族からの要望・苦情解決への仕組み

利 用 者 か ら の 要 望 ・ 苦 情 解決への仕組み

家 族 か ら の 要 望 ・ 苦 情 解 決への仕組み

９

衛生管理の方策

従業者の清 潔保持のため の方策

利 用者 に 対 す る 感 染 症予 防のための方策

１０

地域との連携を含むサービスの質の向上と利用者及び家族の安心・信頼確保の取組方針

地域間交流の取組

利 用 者 及 び 家 族 の 安 心 ・ 信頼確保の取組

１１

医療との連携について

協力医療機関 （予定含む）

緊急時の医療連携の方策

１２

独自の取組

認知症ケアに係る独自の取組

利用者・利用者家族・地域住民に開かれた事業所運営を行う具体的方策

１３

その他

記載事項以外に事業の運営に当たってアピールしたい内容（自由記載）

様式４

従事職員配置表

職 種

勤務 形態

資格 氏名 週平均勤務日数 週平均勤務時間 １日平均勤務時間 備 考

１ 「勤務形態」の欄は次のとおり区分してください。Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で勤務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ常勤以外で兼務 ２ 資格欄は、保健医療・福祉に関する資格を記載してください。（例：介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉士、看護師など） ３ 週平均勤務日数：４週５休＝５．７５日、４週６休＝５．５日、４週７休＝５．２５日

４ 職員が兼務する場合（例：看護職員と機能訓練指導員）また、同一事業所又は他の事業所等の職務と兼務する場合は、備考 欄にその旨を記載すること。

様式４

記

載

例

従事職員配置表

職 種

勤 務 形 態

資格 氏名

週平均 勤務日数

週平均 勤務時間

１日平均 勤務時間

備 考

管理者 Ａ 介護福祉士 ア 5.50 40.00 7.27

計画作成担当者 Ａ 介護支援専門員 イ 5.50 40.00 7.27

看護職員 看護師 ウ

介護従業者 Ｂ ア 5.50 20.00 3.64 管理者と兼務

介護従業者 Ａ カ 5.50 40.00 7.27

介護従業者 Ａ キ 5.50 40.00 7.27

介護従業者 Ａ ク 5.50 40.00 7.27

介護従業者 Ａ ケ 3.00 24.00 8.00

介護従業者 Ａ コ 5.50 40.00 7.27

介護従業者 C サ 3.00 24.00 8.00

介護従業者 C シ 3.00 24.00 8.00

介護従業者 D ス 3.00 24.00 8.00

介護従業者 B セ 5.50 40.00 7.27

１ 「勤務形態」の欄は次のとおり区分してください。Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で勤務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ常勤以外で兼務 ２ 資格欄は、保健医療・福祉に関する資格を記載してください。（例：介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉士、看護師など） ３ 週平均勤務日数：４週５休＝５．７５日、４週６休＝５．５日、４週７休＝５．２５日

４ 職員が兼務する場合（例：看護職員と機能訓練指導員）また、同一事業所又は他の事業所等の職務と兼務する場合は、備考 欄にその旨を記載すること。

様式５

事業者概要調書

ＮＯ.

法人名

運

営

し

て

い

る

介

護

関

連

事

業

所

①

事 業 所 名

所 在 地

提供している サービスの

種 類

Ｈ27 年度 利用者数

人

サ ー ビ ス 開 始 日

平成

年

月

日

職 員 の 配 置 状 況

職種 人数 職種 人数 職種 人数

②

事 業 所 名

所 在 地

提供している サービスの

種 類

Ｈ27 年度 利用者数

人

サ ー ビ ス 開 始 日

平成

年

月

日

職 員 の 配 置 状 況

職種 人数 職種 人数 職種 人数

③

事 業 所 名

所 在 地

提供している サービスの

種 類

Ｈ27 年度 利用者数

人

サ ー ビ ス 開 始 日

平成

年

月

日

職 員 の 配 置 状 況

職種 人数 職種 人数 職種 人数

様式６

代表者経歴書

※平成２８年４月 1 日現在でご記入ください。

法 人 名

法 人 住 所

〒

電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号

（ フ リ ガ ナ ） 代 表 者 氏 名

生 年 月 日

年

月

日

代 表 者 住 所

〒

電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号

主 な 経 歴 等

年 月 ∼ 年 月 勤 務 先 等 職 務 内 容 等

職 務 に 関 す る 資 格 等

資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月 日

様式７

管理者経歴書

※平成２８年４月 1 日現在でご記入ください。

法 人 名

法 人 住 所

〒

電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号

（ フ リ ガ ナ ）

代 表 者 氏 名

生 年 月 日

年

月

日

代 表 者 住 所

〒

電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号

主 な 経 歴 等

年 月 ∼ 年 月 勤 務 先 等 職 務 内 容 等

職 務 に 関 す る 資 格 等

資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月 日

様式８

質

問

表

恵

庭

市

長

宛

平成

年

月

日

質問者

担当者

連絡先

質

問

事

項

について

※具体的にご記入ください。（1 質問につき、質問表 1 枚にご記入ください。）

様式９

介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書

平成 年 月 日 恵庭市長 様

所在地 申請者

名 称

代表者名 印

住 所

申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

記

【介護保険法第第７８条の２第４項】

一 申請者が市 町 村 の 条 例 で 定 め る 者 でないとき。

二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第７８条の４第１項の市 町 村 の 条 例 で定 める基準若しくは同項の市 町 村 の 条 例 で定める員数又は同条第５項に規定する指定地域密着型サービス に従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。

三 申請者が、第７８条の４第２項又は第５項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に 関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長（以下この

条において「所在地市町村長」という。）の同意を得ていないとき。

四の二 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの 者であるとき。

五 申請者が、介護保険法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定によ り罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の二 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執

行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

五の三 申請者が、社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和４４年法律第８４号） の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金（地方税法の規定による国民健康保険税を 含む。以下、「保険料等」という。）について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の 規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、 当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全て（当該処分を受けた者が、当該処分に係る保 険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。）を引き続き滞納して いる者であるとき。

の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過 しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法 第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から 起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合におい ては、当該通知があった日前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して ５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業 者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するため の当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実 に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する 指定の取消しに該当ないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるもの に該当する場合を除く。

六の二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第７８条の１０（第二号から第五号までを除く。） の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護 老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過 しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法 第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から 起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合におい ては、当該通知があった日前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して ５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業 者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するため の当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実 に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する 指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるも のに該当する場合を除く。

六の三 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者 と密接な関係を有する者を除く。）が、第７８条の１０（第二号から第五号までを除く。）の規定により指 定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、 指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当 該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての 取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮 して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものと して厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

七 申請者が、第７８条の１０（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行 政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日 までの間に第７８条の５第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の 理由がある者を除く。）又は第７８条の８の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当 の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 七の二 前号に規定する期間内に第７８条の５第２項の規定による事業の廃止の届出または第７８条の８の

い事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者又は当該指定の辞 退に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等若しくは当該指定の辞退 に係る法人ではない事業所（当該指定の辞退について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者 で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。

八 申請者が、指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であると き。

九 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉 施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第六号 まで又は前三号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。

十 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉 施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その役員等のうちに第四号の二から第五号 の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。 十一 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福

祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が法人でない事業所で、その管理者が第四号の二から 第六号まで又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。

十二 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福 祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が法人ない事業所で、その管理者が第四号の二から第 五号の三まで、第六号の二又は第七号から第八号までのいずれかに該当する者であるとき。

注 ：「 一 申 請 者 が 市 町 村 の 条 例 で 定 め る 者 で な い と き 。」に お け る「 市 町 村 の 条 例 で 定 め る 者 」に つ い て は 、介

護 サ ー ビ ス の 基 盤 強 化 の た め の 介 護 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 す る 法 律（ 平 成2 3年 法 律 第72号 ）附 則 第7条 第6項

の 規 定 に よ り 、 法 人 で あ る こ と と す る 。

注 ： 「 市 町 村 の 条 例 」 に つ い て は 、 介 護 サ ー ビ ス の 基 盤 強 化 の た め の 介 護 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 す る 法 律 （ 平 成

2 3年 法 律 第72号 ） に お い て 平 成 ２ ４ 年 ４ 月 １ 日 か ら １ 年 を 超 え な い 期 間 内 に お い て 、 条 例 が 制 定 施 行 さ れ る ま

役員等名簿

（ふりがな）

氏 名

生 年 月 日 住

（ふり

所

がな）

押印

役職名・呼称 TEL FAX